Notes

  • 短评记录：根据很多研究事实，诸如为何女性就被确诊为歇斯底里而男性相应的症状却定性为PTSD、男性也有产后抑郁症状、边缘人格和反社会人格成了清理难以对付的病人的工具等，发现个体的心理领域已不断被医学话语侵占，并进一步成为了制药集团源源不断的获利来源，但若从个体需求出发，衡量其成长历程和生活经历，显然现行的医学话语和治疗方案都显得过于片面和单一，无法解决每个个体的问题，更重要的是建设社会的支持系统，不是“如何治疗病人”，而是要知道“我们能在哪里成为真实的自己”，以此建立和践行医疗以外的新型关系、社群关系和社会服务，降低医疗话语过于中心的地位。
  • To the parts of ourselves we learn to love.
  • 女性仍然缺乏社会认可或可信的语言，或男性所拥有的创伤支持系统。我们继续生活在一个社会和社区中，这些社会和社区太轻易地容忍针对女性的不同严重程度的暴力。当我们集体决定，人际暴力就是真正的暴力，当我们认可女性在家中经历的创伤时，我们就将社会恢复所必需的变革引入公众意识。正确处理创伤的核心在于解构在社会世界中分层创伤和经历的性别二元论。
  • 解决方法不是去改善社会系统以减轻压力体验或支持人们度过这些体验，而是通过药物治疗让人们在不人道的环境下生存下去。
  • 第二代女权主义者继续在接下来的几十年里争论，歇斯底里的持续存在并不是一种流传至今的疾病；它的顽固只证明了一件事：父权制方法的顽固。
  • 女性如何解读自己的处境和能力，取决于她一生中以及当前环境中所接收的信息。从这个意义上说，抑郁很可能是母亲经历的事情以及她们如何应对这些事情的结果。
  • 从这一角度来看，精神变态有助于巩固一种危险的叙事。尽管它被定义为一种障碍，但其症状，如表面的魅力和操纵性，在文化表现的影响下，更有可能被解读为超能力；人们对其感到恐惧，而非同情。
  • 正是由于这个原因，目前还不清楚为什么医学观点应该继续占据我们心理健康体系的中心地位。至少不是以它目前的形态。
  • 简而言之，这个新体系是关于培育环境，而不是治疗病人。如果我们想建立能够认真应对确证的心理健康社会决定因素的心理医疗保健体系，我们需要基于一个非医疗的问题。不是“我们如何治疗病人？”而是：“我们如何培育让人们能够过上自己独特、充实的生活的环境？”我们需要回到 SWAN 的凯特里娜·斯图尔特博士为自闭症女性提出的问题：“我们能在哪里成为真实的自己？”
  • 而更多地关注如何帮助人们理解他们的经历，以便塑造他们自己的支持。他们选择的词语将服务于他们正试图与那些过去被称为病人的人建立的支持关系。新的精神病学将是高级关系构建的实践。不是新药物或脑扫描的前沿科学，而是精心构建的、支持性的护理联盟网络。
  • 认识到导致精神痛苦的社交因素意味着将精神健康视为不仅是公共卫生问题，更是社会正义问题。政府需要推行旨在实现公平生活质量的价值观。没有基本权利，精神健康就毫无意义。

Praise for No Such Thing as Normal

“这本书让我重新评估了我以前对精神医疗的所有认识，挑战了关于心理健康的一些最基本假设，并展示了我们需要一种全新的‘正常’观念” 艾玛·舍维奇克，《缝补》的作者

‘This book made me revaluate everything I thought I knew about psychiatric care, challenging some of the most fundamental assumptions about mental health, and showing how a radically new approach to “normality” is needed’ Emma Szewczak, author of The Stich Up

“这是一场为精神健康问题而发出的呼吁，它倡导一种基于我们所经历的情况、体验和多样性的方法。我从未读过比这更清晰的关于社会和系统方法在精神困扰中重要性的论证” 艾玛·拜伦，《说脏话对你有益》的作者

‘A rallying cry for an approach to mental health that is informed by the circumstances, experiences and diversity of those of us who struggle. I have never read a clearer case for the importance of social and systemic approaches to psychiatric distress’ Emma Byrne, author of Swearing is Good for You

Title Page

“比格将整个精神医学领域纳入她的审视范围，她引导我们关注其核心的暴力现象：现代精神医学建立在最弱势群体所承受的人类代价之上。”《疯狂的颜色》一书的合编者里安娜·沃尔科特博士

‘Bigg has the entire discipline of psychiatry in her sights as she turns our attention to the violence at its heart: the human costs borne by the most vulnerable that modern psychiatry is built on’ Dr Rianna Walcott, co-editor of The Colour of Madness

To the parts of ourselves we learn to love.

引言：精神病学与社会：一场心理健康悲剧 - Introduction: Psychiatry and Society: A Mental Health Tragedy

联合国（UN）和世界卫生组织（WHO）现已认识到，生物医学心理健康模型正在失效，并且更重要的是，需要紧急关注影响心理健康的社会决定因素。WHO 甚至呼吁彻底改革精神健康的医疗模型。当前形式的医疗模型未能满足全球范围内精神痛苦人群的需求。然而，我们继续开药方并将精神痛苦视为纯粹生物学条件。抗抑郁药物处方不断增加。精神药物的总销售额在国际上有所增长，2008 年至 2019 年间年均增长 4%。

近年来，即便是精神病学界内部也有许多声明指出，这门学科建立在已遭到质疑和失效的一套信念之上，令人惊讶的是，资金和需求仍持续涌入。这门专业已经达到了一些精神病学家所称的“类似宗教”的地位，即它坚持虚假的观念，找到了控制那些发声或脱离的异议精神病学家的方法，并继续积极地宣扬其观点，对抗那些与其方法相矛盾的科学发现。所有这一切的同时，它还通过《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）这一权威机构所拥有的圣经式地位，操控其对外传播的信息，该手册由美国精神医学协会出版。尽管这种堡垒般的思维方式早在六十年前就已被注意到，但该专业仍然坚持其方法，并继续获得远远超出其对人类实际有益性的资金和政治支持。

当女性被诊断出患有心理疾病时，通常缺乏心理健康支持。在英国，只有三分之一经历心理健康问题的人能够获得他们所需的帮助；在美国，这个数字高达 40%，但那些面临特别高程度心理健康问题的人——他们在其他方面已经处于不利地位——通常也最难获得服务。在英国和美国，少数群体是最不可能获得所需帮助的人群——无论是心理健康药物、心理咨询还是治疗。

特别是关注性别在心理健康方面的差异，能够清楚地反映出心理健康方面的不平等。全球范围内，女性和女孩遭受心理健康问题的可能性几乎是男孩和男性的一倍半。这种差异在几乎所有心理疾病中都有所体现。英国和美国的研究表明，女性患焦虑症或抑郁症的可能性是男性的两倍。女性患进食障碍的可能性是男性的三倍。16 至 24 岁年龄段中，25.7%的女性和 9.7%的男性曾有过自我伤害的经历。在女性被诊断得较少的案例中，并不是她们没有遭受痛苦，而是常常因为使用了男性标准进行诊断，而忽视了这些症状在女性身上可能表现出的不同形式。美国的研究表明，男性被诊断为自闭症的可能性是女性的四倍。一些研究指出，多达 80%的女性自闭症患者可能被遗漏。她们常常最初被误诊为更“典型女性”疾病，如焦虑障碍、抑郁和情绪障碍、边缘型人格障碍、强迫症和进食障碍。

在存在矛盾的地方，往往有力量将不相称的对立面维持在一起。当我们从更宏观的角度审视精神医学的现状时，这些权力动态就变得清晰了。我们会明白，为什么在全球资本主义的背景下，一个专注于可销售解决方案的专业领域，比可能损害少数富裕阶层利润的社会变革更受青睐。

我们认为一个头脑可以独立于周围的物质世界而存在，这种想法似乎荒谬，但现代精神医学却让我们相信这一点。为了纠正我们悲伤、压力大且孤立的头脑问题，我们需要重新构建对精神障碍的理解，将其重新放回现实世界，并揭示它真正存在的问题。我们可能并不是在面对一场心理健康危机，而是在面对一个需要紧急解决的社会和心理健康服务体系的危机。

在这本书中，我想探讨我们为维护一种纯粹的精神医学、医疗化的心理困扰观念所付出的代价。我想展示这种观念的缺陷导致了谁的痛苦，他们是如何痛苦的，以及精神医学要如何才能真正帮助他们。

许多精神医学的错误概念之所以能够延续，是因为有资金支持。在现代，经济动机可以解释制药行业和广泛政府营销活动如何确立了一种狭窄的、以大脑为基础的、生化视角，而这种视角可能并未给我们提供真正需要的答案。

生物精神医学并未讲述心理困扰的全部故事。我们以最具有性别特征的诊断之一——产后抑郁症（PPD）为例，说明它并不像 DSM 中所描述的那样只局限于女性，还掩盖了对母亲们提出的不合理社会期望。所有这些状况的副作用不仅是物质层面的社会劣势，还包括内化的污名和羞耻感，这些削弱了对康复至关重要的自主感。像 PPD 这样的案例表明，当精神科医生过于执着于他们生物方法所赋予的权力和合法性时，文化假设而非人类福祉很容易驱动研究和护理。这使得该领域的从业者错失了许多可能超出其职责范围的帮助机会。在精神病态（psychopathy）的案例中，我们将看到这种现象最明显的体现；特别是女性精神病态，它强化了对内在生物差异的观念，而这对个人和他们的家庭几乎没有帮助。精神病态向我们展示了坚持未经质疑的生物视角的极端后果；在这里，通过监禁来坚持和强化社会权力结构，排斥康复的可能性，选择控制与压抑。

1 癔症、PTSD 与精神医学的诞生 - 1 Hysteria, PTSD and the Birth of Psychiatry

这一切都在官方叙述中有所记载。但如果我们深入研究这份科学案例报告的表面之下，就会得到一个不同的故事。由于医生们坚信癔症患者倾向于夸大和说谎，因此很难辨别奥古斯汀故事中哪些细节被省略了。然而，从笔记中，一个显而易见的主题是不容置疑的：性骚扰和性侵犯。

这些片段让人们感受到了奥古斯汀生活的质感。她在萨勒特里耶接受催眠时，那些可怕的强奸场景会重现——这就是她成为如此“迷人”的明星患者的原因。然而，随着她的成名，成群的观众围观着她，却没有人想到要问这个带着身体的妇女或女孩想说什么。

除了是一种观赏运动，19 世纪的歇斯底里症患者也为压迫提供了有用的模型。在法国社会动荡的时期，在君主制和世俗共和党人激烈斗争的背景下，女权运动正在兴起，引发了关于在迅速工业化、陌生、新潮、现代世界中巩固性别角色的保守焦虑。许多沙可特用来描述歇斯底里症的特征，与当时用来描述女权主义者的语言相呼应，勾勒出一种平行关系，这种平行关系将女权主义者也描绘成歇斯底里症患者。女权主义者与歇斯底里症患者一样，要么过于女性化——虚荣、易变、易受暗示、诱人；要么不够女性化——惹是生非、自信、进取心。

触碰创伤 - Touching trauma

但弗洛伊德很快遇到了他无法面对强奸暴力的限制。社会影响实在太大了，而弗洛伊德越来越困扰于他女病人中性侵犯的普遍性。癔症在女性中如此常见，如果他的病人说的是实话，如果他的理论正确，他将不得不得出结论，即“对儿童的变态行为”在巴黎他最初研究癔症的工人阶级中普遍存在，并且在维也纳他建立自己诊所的体面资产阶级家庭中也普遍存在。这是弗洛伊德的职业信誉无法承受的，唯一的解决办法——就是不再听他的女病人说话。于是，基于性创伤的弗洛伊德理论让位于另一种病态的女性观：即性压抑。

到 1987 年，弗洛伊德已将性剥削完全替换为性压抑，作为“歇斯底里”的“焦点”。他不再认为女性报告的性胁迫和暴力是真实事件的记忆。他认为，这些实际上是她们童年时期性经历的幻想记忆。我们所有人都曾有过的被禁止的性冲动记忆，但出于某种原因，在歇斯底里患者身上重现了。无论女性过去是否经历了什么，对弗洛伊德而言几乎无关紧要，因为潜意识无法区分幻想和现实。无论如何，真正的问题并不是任何性经历，而是女性本身。弗洛伊德认为，歇斯底里是“典型的女性特征”，是女性不可避免的缺乏所导致的结果。

癔症男性 - Hysterical men

但研究进展证明，炮弹休克并非个人缺陷，而是对创伤经历的回应。

卡迪纳尔发现，患有战时神经症的士兵常常忘记了创伤事件本身，但同时其行为又仿佛仍身处其中。他认为这种遗忘与生理唤起的结合是一种保护自我完整性的机制。尽管他认识到战时神经症与歇斯底里之间的相似性

这项研究反映的运动，事实上与在对待歇斯底里的精神病学反应中观察到的运动相反。而歇斯底里是在许多女性经历性暴力化暴力的背景下定义的，它很快演变成一种标志着女性自身缺陷的疾病；性经历被视为无关紧要，可能是功能失调女性想象力的产物。而“士兵心脏”则通过将士兵的生理经历归因于战争条件，来保护男性的完整性：这与“这一切都在你脑海中”形成了真实对立。正如精神病医生贝塞·范德科尔克所言，这种解释为“所有可能因人在压力下崩溃而受牵连的各方提供了一个体面的解决方案：士兵保住了自尊，医生不必诊断个人失败或开小差，军事当局不必解释勇敢士兵的心理崩溃，或纠缠于诸如懦弱、低士气、领导不力或战争努力的真正意义等棘手问题。”

这种解释适合那些掌权者；因此，战争中的人们得以保持尊严。尽管炮弹休克与歇斯底里一样，被确认为士兵的生理反应中存在心理成分，但士兵的经历，而非其内在缺陷，仍被承认为原因。这就是“创伤”一词——此前仅限于外科领域（创伤最初是一个医学术语，仅用于描述对身体的影响）——如何被应用于精神世界。正如炸弹可以切断你的四肢，它也可以撕裂你的心灵。

Women’s experience of war never got the same consideration.

Long called hysterical, women had apparently internalised the view that their suffering reflected their deficiencies.

妇女经历战争从未得到同样的关注。当男性因战争经历被诊断为创伤时，关于战争对军中护士的影响却一片沉寂，她们许多人经历了与士兵相同的自主权丧失、在拥挤环境中繁重的工作、持续的轰炸以及接触死亡和残缺。作为母亲、妻子、寡妇或劳动者，她们经历了入侵、流离失所、空袭或“家中”的丧亲之痛。此外，女性还经历了创伤性丈夫返乡带来的创伤，以及由此常常引发的针对她们的家暴。然而，女性的痛苦并未获得“炮弹休克”的合法性。女性的战争“神经症”仅在官方军事话语和医学论坛之外得到承认。当承认这种创伤时，人们认为其性质不同，将女性描绘为被动情感容器，等待战场消息，而从未将其与女性在国内或国外的战争服务联系起来。

长期以来，女性被称为歇斯底里，显然她们已经内化了这种观点：她们的痛苦反映了她们的缺陷。

人际暴力 - Interpersonal violence

除了战争中的创伤，还有各种其他形式的创伤。弗洛伊德和夏科的病人所经历的暴力，与迈尔和卡丁纳观察到的士兵所经历的暴力有所不同。过去和现在，女性较少在战场这个公开的舞台上遭遇暴力，而是在家庭私密空间中经历暴力。性别化的暴力模式如今已为研究者所熟知，人口研究反复证实了相同的结果。总体而言，男性更常报告遭受身体攻击、战斗经历以及被武器威胁、被囚禁或绑架作为创伤的原因，而女性则更常报告人际暴力：强奸、性骚扰、童年时期父母忽视以及童年时期的身体虐待。

全球范围内，性虐待是女性最常见的创伤形式，其影响超过了其他形式的身体虐待或忽视、战争、恐怖主义、社区暴力或意外事故。

面对创伤事件的影响也因性别而异；当然，这是可以理解的，因为所经历的事件性质大不相同。与男性通常经历的暴力形式相比，女性在遭遇人际暴力后更容易患上创伤后应激障碍（PTSD）。这是有道理的，因为女性所经历的人际暴力在多个复杂层面上令人痛苦且不稳定。这种创伤从一开始便笼罩在秘密和羞耻之中。由于攻击往往发生在亲密关系的背景下，受害者和幸存者必须面对被背叛的感觉，他们对他人基本信任的破坏，以及对自己与这些人关系认知的崩溃。这种创伤特别具有破坏性，因为它破坏了本应提供安全、归属和身份的结构。与战争事件不同，战争无疑让人们经历难以想象的痛苦，士兵们可以回家，与让他们创伤的事件保持安全距离，并更有可能在一个安全的环境中恢复自我认同。在战争中，敌人是在外面；而人际暴力的受害者和幸存者则往往不得不在遭受创伤的同一环境中恢复，同时也无法再理解“家”的概念，因为所有安全感和可预测性都被从他们脚下抽走了。由于害怕说出来会让自己面临进一步的危险，她们常常遭遇一种轻易忽视强奸指控并保护施暴者的文化。在暴力之后，仍然面临持续威胁的情况下，人际暴力的受害者和幸存者可能会在缺乏支持的世界中，加深对别人的不信任。这种孤立的恐惧，以及在持续威胁下所经历的慢性和持续的不安全感，是女性主要经历的人际暴力所特有的。因此，强奸与男女发展 PTSD 的最高条件概率有关。女性患 PTSD 的几率是男性的两倍，因为她们更频繁地遭遇人际创伤。只有战俘经历会带来类似的 PTSD 风险。这也说明了为什么人际创伤会彻底动摇人们的内心，恰恰因为它并不是发生在前线。

创伤是一个经常被随意使用的术语，但在这里它到底意味着什么；它对人们的生活实际意味着什么？在精神病学的语言中，我们知道亲密伴侣暴力与精神疾病诊断的风险增加三倍有关。遭受伴侣虐待的女性比其他女性更容易被诊断为抑郁症、焦虑症、精神分裂症或双相障碍。所有这些心理问题都与身体问题交织在一起，并相互强化。无论是否是性虐待，受虐者都会出现慢性头痛、胃肠道疾病、心脏问题、妇科问题、腹痛以及与慢性压力相关中枢神经系统和免疫系统功能障碍，从而增加从艾滋病到哮喘等各种疾病的风险。更不用说他们自杀风险的显著提高。

复杂创伤 - Complex trauma

美国精神病学家朱迪思·赫尔曼（Judith Herman）是最早质疑 PTSD 是否能涵盖受创伤女性经历的人之一。在她 1992 年的奠基之作《创伤与恢复》（Trauma and Recovery）中，她结合了自己与乱伦幸存者的大量临床经验，以及儿童创伤在边缘型人格障碍中的作用，提出了一个本应显而易见的论点：创伤的反应会根据创伤事件的性质、严重程度和持续时间而有所不同。赫尔曼认为，人类的创伤反应应被理解为一个谱系。一端是那种急性应激反应，可以在没有治疗的情况下自行缓解，另一端则是一种她称之为“复杂创伤后应激障碍”的形式，这种障碍源于长期或反复的虐待。典型的 PTSD 位于这两个极端之间。赫尔曼与其他精神病学家，包括贝塞尔·范德科尔克（Bessel van der Kolk），合作推动将复杂 PTSD 纳入《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）。最初在 1993 年，美国精神医学学会的 PTSD 委员会同意了，并投票决定将复杂 PTSD 添加到下一次的 DSM 版本中。然而，它并未出现在 1994 年版的 DSM-IV 中，也从未被后续版本收录。

我很荣幸有机会与赫尔曼交谈，她向我详细讲述了在早期努力使复杂型 PTSD 获得认可时，她所面临的阻力：

这个论点很有趣。他们说复杂型 PTSD 与其他很多疾病重叠：情绪障碍、人格障碍、解离障碍、躯体化障碍和成瘾。我只是觉得，对，这就是关键所在。你不希望人们做出其中一种诊断而忽略了核心问题。这就导致了多重用药或治疗不足，因为你只治疗了抑郁或成瘾，或者你诊断一个人有边缘型人格障碍，却没有询问创伤经历。但我觉得这触及到了太多人的利益范围。

（到底是谁的利益范围，什么利益？）

DSM 委员会成员指出的复杂型 PTSD 与其他很多诊断之间的重叠，本应该表明创伤在许多当前被当作精神疾病处理的心理体验中的核心地位。但一如既往，专业权威性才是关键。复杂型 PTSD 挑战了精神医学专业精心保护的专业知识，以及将女性困扰的根源归于大脑或人格的解释方式。事实上，PTSD 本身已经通过将创伤经历而非生物学因素作为男性心理困扰的原因，挑战了这种主流观点。但复杂型 PTSD 更进一步，描述了特定类型经历对心理的具体影响。简而言之，它是在用一种不同的语言表达，一种基于外部因素的语言，而不是精神病学自启蒙时代科学以来一直在寻求的以生物学疾病分类为基础的医学权威性。复杂型 PTSD 提出了精神病学长期以来忽视的问题，即当精神病学建立在以大脑为解释对象的医学科学基础上时，它如何将创伤纳入对精神疾病的原因解释中。

由于羞耻感和恐惧感让许多人无法报告人际暴力，因此他们必须具备适当的工具来保护自己并从这些经历中恢复过来。这些工具可能根本不属于医学范畴。DSM 中关于创伤后应激障碍（PTSD）的诊断标准规定，症状必须在“创伤事件”发生后出现。但人际暴力，如虐待和操控，不是一次“事件”，而是一连串持续不断的攻击；就像战壕中的士兵所经历的持续攻击一样，但没有公众的认可或保护，也没有远离持续威胁的可能性。真正的威胁需要社会支持和真正的保护。面对真正威胁的人需要在治疗之前先获得安全。然后，他们需要持续的心理健康支持来理解自己的经历，并再次感到安全。诊断可以帮助个人和他人认识到这些结构性暴力形式的影响严重性，但它本身并不是解决方案。

对于那些遭受人际暴力的女性所经历的创伤的严重性和性质的争论，不仅仅是精神科医生之间的争论，更是关于社会认可哪种创伤的争论。

今天，歇斯底里症以新的形式继续被诊断出来，“歇斯底里”这个词在 1980 年被毫不声张地从 DSM 中删除了。但尽管这个词消失了，这种概念却仍然存在。女性不再是歇斯底里，而是“戏剧化人格障碍”（或称 HPD）。在看似现代的外表下，你会发现歇斯底里以最新的形式继续存在。这不是歇斯底里的终结，而是换了一种说法。

（换一种说法，但权利和利益结构仍然不变，就像农药变为农业科技一样。这是体制暴力和资本暴力。）

难怪那些被诊断为 HPD 的人常常经历抑郁和惊恐发作。这是一种对自身真实问题被忽视和重新定义为病理的正常反应。

尽管歇斯底里症在 DSM 中仍然被认为是一种疾病，但对被诊断为该疾病的人（全球约有 0.9%的人被诊断为 HPD）来说，这存在问题。这个标签存在问题，因为它可能掩盖了这一群体痛苦的真实性质。同时，它也存在问题，因为我们已经看到，精神疾病诊断不仅仅是医学工具，更是渗透到文化中的观念。只要我们继续用科学权威的语言来为歇斯底里症背书，我们就赋予了那些利用精神疾病诊断来对付女性的人和机构合法性。我们赋予了法庭使用 HPD 来否定女性在强奸案中的证词，或用以合理化阻止女性获得监护权、父母权利和福利的合法性。我们认可了那些利用厌女情绪来获取支持的公众人物，或者任何以“歇斯底里”为由贬低女性的人。这种科学上的失败也是文化上的失败，它强化了社会整体对女性的压迫。

Addressing trauma, properly, is centrally about deconstructing the gendered binaries that stratify trauma and experience in the social world.

女性仍然缺乏社会认可或可信的语言，或男性所拥有的创伤支持系统。我们继续生活在一个社会和社区中，这些社会和社区太轻易地容忍针对女性的不同严重程度的暴力。当我们集体决定，人际暴力就是真正的暴力，当我们认可女性在家中经历的创伤时，我们就将社会恢复所必需的变革引入公众意识。正确处理创伤的核心在于解构在社会世界中分层创伤和经历的性别二元论。

创伤问题有力地告诉我们，社会变革是精神康复的先决条件，因为界定公共与私人界限的分裂也将理智与疯狂、可信与不可信、被倾听与被沉默、被赋予尊严和权利与被认为非人、破碎或罪犯的人割裂开来。没有捷径，虽然我们需要尽一切努力在不完美的社会中确保个体生存，但真正的康复必须在集体责任的环境中发生。

（天啊！！！）

2 一个价值十亿美元的行业 - 2 A Billion-Dollar Industry

A Billion-Dollar Industry

它们将心理痛苦解释为内在冲突，通常与儿童期发展受阻有关。治疗的目标是人的心理，而不是他们的神经系统。

大脑的十年 - The decade of the brain

然而，现在，许多精神病学家声称，神经科学、遗传学和药物的新发展是关键；这一次，他们将证明精神障碍是大脑疾病。随之而来的是治愈，而不仅仅是康复的辅助手段。这些主张并非建立在任何真正的科学进步之上，而是基于决定将精神病学确立为生物学科学。证据尚未到来。

当金钱和利润不仅仅是推动研究的手段，而是研究的主要驱动力时，健康和希望的语言就显得虚伪了，无论是否有证据。

如今，转化渠道决定了什么是“好的”科学，什么不是。如果学术研究结果能转化为可销售的成果，比如一种新的抗抑郁药或诊断技术，它们就会被视为更重要，被认为是“人类健康的一大胜利”，甚至在它们被证明对患者有用或科学严谨之前。这个创造财富的体系绕过了一个非常重要的问题：这些医疗产品在临床实践中对人们自身有什么实际用途，以及一个更基本的问题：在脑科学的论述中，从未被提及，这种创新是否真的是对社会最有益的形式。

大型制药业的诞生 - The birth of big pharma

研究人员获得巨额报酬来执行研究并向会议上的同行推广药物；当这些专家未能达到他们所期望的飙升处方量时，他们的合同就被草率地终止。制药公司还与支持精神疾病医学模型的家庭倡导团体结盟，因为这是赢得患者支持的最有效方式之一。当 FDA 放宽了对处方药广告的监管时，精神药物迅速成为最广泛广告的药物之一，并且至今仍然如此。

出现了一种新的范式来理解精神障碍，这种范式如此普遍以至于我们将其视为理所当然：无论一个人经历过什么可能引起其痛苦的经历，这些都会通过大脑影响我们，因此治疗精神痛苦者的最直接方法是通过药物针对大脑。这一切现在听起来如此直观，因为它自 1980 年代以来一直是主导叙事。但大脑机制导致精神痛苦绝非理所当然。谈论大脑与精神障碍的关系可能是有意义的；当然，它们参与精神病、焦虑或抑郁，但这并不意味着它们是精神体验的原因。大脑是我们体验世界的中介，任何精神体验都源于一个人（包括其神经回路）与其环境的互动；但我们不能认为体验只是我们头脑中神经回路的投射。这将是一种还原主义的观点，剥夺并贬低了我们所处环境的关键作用。毕竟，我们并非罐子中的大脑。

针对疾病的药物 - Drugs for diseases

看来，百忧解不仅具有彻底改变个人的潜力，甚至可能改变社会（这一切都很方便，同时却对改变社会结构毫无作为）。克莱默预言了一个“化妆品精神药理学”的未来，在这个未来中，抗抑郁药会被开给那些需要社交自信的害羞者，用来点亮沉闷的个性，给员工提供他们爬上公司阶梯所需的自信。他的话最终成为了预言；但他所忽略的是这种由药物驱动的自我提升愿景所带来的有害影响。

克莱默逐渐实现的愿景所反映的观点的后果是，真正病态和经济效益不佳之间的界限变得越来越模糊。百忧解被开给那些需要个性提升的人，害羞突然变成了一种恐惧症。病理被经济定义。精神痛苦——就像当今气候下的经济进步一样——被框定为个人责任而非社会问题，而生物精神病学通过将问题归因于大脑而非社会系统来继续推动这一叙事。

针对药物的疾病 - Diseases for drugs

1999 年，SmithKline Beecham 公司从 FDA 获得了销售其抗抑郁药物帕罗西汀（Paxil）的许可，用于治疗 DSM 中的“社交恐惧症”或“社交焦虑障碍”。这并不是一个广为人知的疾病，所以他们首先需要推广这种疾病。他们发起了一场巧妙地命名为“想象你对人过敏”的活动，并成立了一个患者倡导组织。2001 年 12 月，在 9·11 恐怖袭击事件三个月后，葛兰素史克公司发布了新的广告，广告中焦虑不安的人对着镜头说：“我一直觉得会有可怕的事情发生。”他们将对一次重大事件的非常正常且合理的反应重新定义为疾病的标志。诊断结果：广泛性焦虑障碍；解决方案：帕罗西汀。

解决方法不是去改善社会系统以减轻压力体验或支持人们度过这些体验，而是通过药物治疗让人们在不人道的环境下生存下去。

失败的代价 - The cost of failure

这些制药公司一直有反复隐瞒和否认其“神奇药物”可能造成的伤害的记录，向患者做出未经证实的声明，称其药物是安全的，没有严重的副作用，并且容易停用。

这就是制药公司给人的印象，即药丸通常有效，而实际上近一半的研究结果都是负面的。这使得公司可以报告，精神科医生也相信，不管副作用如何，SSRI 的获益与风险比总体上是积极的。如果药物真的经常有效，那么副作用和严重的戒断症状也许是可以接受的。

这些人需要一种不同的语言，让他们明白自己的痛苦不是他们的错，也不定义他们。对这些人来说，将精神痛苦解释为一系列社会和文化条件的产物，可能更有帮助。对于这些人，而且他们似乎占大多数，我们需要找到更好的比喻和更好的系统来支持他们。

尽管我们文化上对 SSRIs 的希望有所怀疑，但数十年来狂热的营销已经对我们思维方式造成了不可磨灭的影响。

女性专属疾病？ - A female disease?

与“癔症”时期女性被视作“受损”不同，BPD 女性则被视作“难以相处”，甚至是“危险”的。

与癔症类似，BPD 不仅主要在女性中被诊断，而且主要是在那些经历过性侵犯的女性中被诊断。自 20 世纪 70 年代末以来，科学家和女权主义者都在构建 BPD 与性侵犯之间关系的证据基础。这些研究显示，那些被诊断为 BPD 的人常常有童年时期身体或性侵犯的经历，而 BPD 患者比被诊断为抑郁症或其他人格障碍的患者更频繁且显著地报告遭受性侵犯。

研究显示，81%被诊断为 BPD 的患者报告过儿童时期遭受虐待的经历，其中 71%报告过身体虐待，68%报告过性虐待，62%表示目击过严重的家庭暴力。这与对照组的 17%–45%形成对比，对照组包括未被诊断为 BPD 的人，有时也包括有其他心理健康问题的人。

比如，愤怒是一种用来设立边界的感情。它是一种对空间的主张，或是一种对自身和他人认可的要求。愤怒在面对不公时尤为重要。当一个人觉得自己未被尊重，当他们觉得自己的边界被侵犯，自己的自由被剥夺时，就会表现出愤怒。将经历过创伤的人的这种反应病理化，并不是给予他们一个能帮助治愈的诊断，而是剥夺他们保护和捍卫自己的能力。以这种方式来看，BPD 也凸显了整个心理健康系统中存在的一个观念，即患者是“有风险的”，可能会对自己或他人造成伤害，因此需要加以控制。这种观念在精神科医生和政策制定者中普遍存在，当设计护理系统时，他们优先考虑“风险管控”——不仅在刑事司法系统中，精神科医生的评估对判决、假释或提前释放有重要影响，而且在整个心理健康服务中，精神科医生进行的风险评估可能会决定人们是否会被强制治疗或被限制。这种警务功能是精神科医生工作的一部分，已被广泛接受。

这种假设患者对自己和他人构成危险的想法排除了可能性，即人们通常在获得支持后能够自行做出有关自身治疗的决定。更赋权的方法应该从一种更富有同情心的视角出发，考虑到使人们以某种方式行为的情境因素。

（同情心！！！）

肖还提到，她对抗抑郁药没有反应，而且她喜欢提问，因此可能被看作是一个不配合的病人，也就是“难以对付”的病人。她还是女同性恋者，这同样被当作有问题的表现，因为这违反了对她期待的女性特质。她说，被诊断为边缘型人格障碍强化了她一直以来对家庭的看法，认为她是问题所在、是人格有问题、她生来就善于操纵、说谎、不好、太聪明和难以对付。临床医生对待她的方式进一步强化了这种轻视。她被评判、被忽视，甚至被身体限制和控制。与此同时，所谓的“护理”制度背后的原因对她保密。几年后，她偶然看到文件才意识到自己的诊断结果——她甚至没有被正式告知过。

双重困境 - The double-bind

与其诊断某人患有边缘型人格障碍，或许更重要的是关注他们所处生活环境中的问题，并首先帮助他们找到一个安全的居住环境。接着可能更有用的是帮助个人理解自己的行为作为应对机制，并与他们一起探讨他们的过去和现在如何使这些策略变得必要。最终，帮助人们找到更适合自己的替代应对方式会更有帮助，始终以他们能感到可能和安全的方式为基础。当然，这种回应需要的不仅仅是精神病学，还需要一系列社会工作者、心理治疗师、社区以及可能包括精神病学家的协调性回应。

Betty Friedman famously made the argument in her 1963 manifesto, The Feminine Mystique,

贝蒂·弗里丹在她的 1963 年宣言《女性的奥秘》中提出了一个著名论点，认为在 1950 年代美国被称为家庭主妇癔症神经症的，实际上是对被困、无聊和孤独状态的一种正常反应。女性发现她们的经历并不孤单，并且随着她们意识到这一点，她们给自己的困境起了名字。

第二代女权主义者继续在接下来的几十年里争论，歇斯底里的持续存在并不是一种流传至今的疾病；它的顽固只证明了一件事：父权制方法的顽固。

护理问题 - A question of care

尽管支持边缘型人格障碍患者找到自身出路的方式仍然稀少，这是因为人们普遍认为边缘型人格障碍几乎无法治愈。但治愈究竟会是什么样子呢？当它所描述的行为、所谓的“人格”，更多地反映了一个人所处的社会环境，而非其本身时？与这种诊断相关的治疗方案目前非常有限。治疗边缘型人格障碍患者的主要疗法是辩证行为疗法（DBT），它专注于教导被诊断患有边缘型人格障碍的人学习“应对技巧”，以便能够“调节”他们的“极端”情绪。个人可能会学习忍受痛苦的技巧、识别和调节情绪、表达需求，或者用更少伤害的方式来替代自残等应对机制。换句话说，这些是针对那些本身就是应对机制的行为的应对技巧。

仍然没有回应导致痛苦的原因：虐待、暴力和创伤。

在一个将边缘型人格障碍患者视为创伤幸存者并提供支持性关系以帮助他们理解自己和寻找新安全途径的体系中，“治疗”可能会大不相同。不幸的是，惩罚性的态度仍然普遍存在。

（用虐待治疗虐待……）

当我问她，对 BPD 更有效的应对方式应该是什么样的，普罗克特重复了肖的评论，强调被诊断为 BPD 的人“通常已经找到了处理情绪的方式，而他们所采用的许多策略比他们被教授的技能更有效。这通常被忽视、贬低，被视为不健康并受到严厉评判。”肖描述了她在家庭中成长的经历，她必须发展出应对家庭环境中产生的困难情绪的应对机制。她必须找到一种处理这些感受的方法；这不是病态，这是生存。认识到在医学模式中被当作疾病症状的行为所反映的人类智慧，不仅更为人道、赋权和有益，它实际上也更接近现实。

（这是在求生存！！！）

The city of Trieste in north-east Italy has been delivering a non-medical version of care for people suffering mentally since the 1970s, which the WHO recognises as one of the most advanced community healthcare systems in the world.

这一模式的核心是尊严和尊重。的里雅斯特采用的是开放门禁和不加限制的护理和康复体系。当然，这并不是总是容易维持的；偶尔会有极端痛苦的人被临时拘留。但护理人员对个人自由的干涉程度是通过对话和妥协来协商的。这需要时间，而且只有在基于合作而非控制的、已经建立的、可信赖的关系中才能奏效。

那些旨在促进个人福祉并在世界上按照自己方式运作的护理模式表明，当我们超越对一个人问题的诊断，去理解他们的经历时，什么是可能的。这不仅仅是语义问题。一个人如何想象他们的康复，如何想象为他们的生活负责，取决于他们如何理解自己；取决于社会如何教导他们理解边缘性诊断的意义、后果和期望。

4 “女性”诊断的模糊界限：产后抑郁症 - 4 The Blurred Lines of ‘Female’ Diagnoses: Postpartum Depression

如果男性在孩子出生后也会感到抑郁，那么除了生物学因素之外，还有哪些其他因素在驱使父母在孩子出生前后陷入痛苦？难道这表明母亲的抑郁并非必然发生？

男性产后抑郁症的存在为我们理解患有此病的女性所面临的社会和文化假设提供了一面镜子。它们的存在使人们质疑生育与痛苦之间的自然化关联，从而创造了一个重新审视其成因和适当回应的机会。精神医学界一直存在抵制承认男性也会患产后抑郁的阻力；尽管如此，也许受到媒体关注的推动⁵，对父亲 PPD 的研究兴趣日益增长。许多报告将父亲 PPD 视为精神病学界对男性忽视的一个例子。但这种对男性的边缘化是相对于女性的定位而言的。

为什么男性不能有产后抑郁症？也许这与生育孩子关系不大，而更多地是因为产后期是在一个社会背景下定义的，该背景规定了母亲和父亲可以成为什么样的人以及应该做什么。

生物学的必然 - A biological inevitability

事实上，这些所谓的性激素应该重新命名为“类固醇激素”。这可能促使研究人员更广泛地探讨它们在体内的作用，但也让人们意识到这些激素只是塑造男性、女性、阳刚之气和阴柔之气众多因素中的一个：环境、经历、解剖结构和生理状况都对我们可以观察到的行为模式有所贡献，并被认定为具有科学意义。

伦敦国王学院精神病学神经生物学教授 Paola Dazzan 作为一名围产期精神科医生，她在临床上工作。Dazzan 和她的团队已经证明，童年创伤与怀孕期间的压力相结合，会大大增加女性患 PPD 的可能性。

在收养孩子后，领养母亲出现抑郁的比例与自然分娩母亲相当。仅这一点就告诉我们，一定有其他环境因素在起作用。

母性的迷思 - The myth of motherhood

女性如何解读自己的处境和能力，取决于她一生中以及当前环境中所接收的信息。从这个意义上说，抑郁很可能是母亲经历的事情以及她们如何应对这些事情的结果。

这种女性主义视角的产后抑郁承认并验证了女性作为母亲的体验。通过女性自己的叙述，它突出了成为母亲所带来的变化，如适应新角色，哺乳困难或生产过程中的并发症，当女性被告知这些应该是轻松而直觉的，就会产生无能感；应对相互矛盾的建议的困难；缺乏医疗或伴侣支持的挣扎；孤立感；对无法像“好母亲”那样直觉地爱孩子而产生的恐惧；接受身体形象、性、个人空间和时间，或职业和社会身份的变化，尤其是当社会普遍认为非生育伴侣能够继续他们之前的生活方式时。

不仅仅是环境压力，女性与这些要求之间的关系决定了她是否会经历产后抑郁。鉴于成为母亲带来的所有变化，生完孩子后感到悲伤、不确定和不安应该是正常且可以预期的。但根据母亲神话的观念，仅仅做一个普通而忠诚的母亲，女性不仅必须为孩子牺牲自己，还必须对此感到快乐。这通常是不现实的——而且是令人不快的。女性可能确实想要照顾孩子，可能对拥有孩子感到完全快乐，同时也会为自己的许多真实损失感到悲伤、痛苦和失落。

在好坏母亲的二元对立中，没有容纳这种复杂性的空间。即使想要快乐却感到不快乐，也表明母亲不能承认的缺陷。

考虑到临床研究一致表明产前产后社会支持是预防和缓解产后抑郁最有效的方式之一，对母亲的文化压力以及文化忽视实在是一种悲剧。

如果女性认为自己的社会支持不足，她们患产后抑郁的可能性可能高达两倍。

在这里，真正不需要的是抑郁症诊断，也许在许多情况下，药物也不是必需的，只需要倾听和传统的、实际的支持。

父性神话 - The myth of fatherhood

父亲产后抑郁（PPPD）

Eddy 博士认为，对 PPPD 的否定反映了母职和父职的意识形态，而不是科学发现。他说：“这表明，为人父母几乎完全等同于母亲。”尤其是怀孕，属于女性领域，与母职而非父职相关联。父亲经历产后抑郁会破坏一个依赖母亲对生育负责的社会结构。因此，Eddy 博士经常受到批评，认为父亲不应参与关于怀孕的讨论，甚至来自其他医生：“你应该叫它别的名字。”这在 Eddy 博士开始研究人们对父亲分享他们患有 PPPD 的反应的研究中同样明显。很多时候，回应是让他们失去男性气概，使用暗示他们女性化的语言。

父亲产后抑郁在精神病学文献和大众媒体中正逐渐得到认可。PPPD 仍然被低估和误诊，但研究人员已经确定了一些关键症状。PPPD 的表现可能与 MPPD 有所不同；男性可能无法表达悲伤或流泪，而可能表现为压力大或精疲力竭，可能退缩并孤立自己，显得优柔寡断、愤世嫉俗、易怒、回避、愤怒、自我批评，可能遭受失眠、性欲减退，更有可能转向毒品和酒精。

正如我们所见，社会化行为意味着男性的抑郁经历可能以截然不同的方式表现出来。承认 PPPD 需要一次重大的文化转变，摒弃那种将母亲对其子女和伴侣身心健康负责的观点。但通过审视 PPPD，我们可以开始设想一种承认普遍为人父母压力的观点，鼓励承认为人父母的普遍压力的关怀。为父亲提供筛查和充分支持是这幅图景的一部分。当为人父的责任在文化上被正常化并在实践中得到支持时，我们将走向一个为人父母不再是女性专属领域的社会，甚至可能是一个为人父母不再是缩减社会支持结构的借口的社会。正如育儿假也是一个重要的女性主义议题一样，父亲的孕期心理并发症也是塑造一个更加公平的社会以及更完善的社会支持系统的一部分。

在知道会被倾听的环境中相互倾诉的仪式，这种有意识地选择共同反思和工作于关系之中，本身就是解决方案的重要部分。这种计划行为会让父母确信他们得到了支持，首先是来自治疗师的支持，随后，随着他们的交谈，还会得到彼此的支持。这是一个重要例子，说明我们是通过对彼此建立关系来疗愈，而不是在孤立中，作为一个个体化问题。这意味着要包括所有相关人员——无论性别的父母双方，或者如果一个单亲父母患有抑郁症，该父母及其支持网络，以及任何社会支持服务——来共同发展支持结构，以支撑他们。我们不能只治疗个体，我们必须将他们置于那个支撑他们或未能支撑他们的世界中来看待。这包括他们所面临的性别特定的文化压力和身体压力，也包括围绕他们周围的人，这些人反过来也需要支持。

（对社群的需求，对提供社会支持的需求，将越来越巨大）

5 精神病学的不可能性：病态人格 - 5 Psychiatric Impossibilities: Psychopathy

“犯罪行为”实际上是反社会人格的诊断标准之一，因此社会不能浪费时间在无效的治疗上，必须将诊断和减轻风险置于一切之上；选择被简化为一种非此即彼的模式：大规模的危险或终身监禁。

女性病态人格 - The female psychopath

库克告诉我，他们对性别差异的兴趣源于他进行的跨文化比较研究，其中他展示了在不同文化中对男性囚犯的精神病态诊断存在偏见。最初，他发现美国样本中精神病态的流行率比苏格兰样本高出很多。这促使他与同事合作，对伊朗囚犯样本和标准化西方样本中 PCL-R 的筛查版本（PCL-SV）的诊断有效性进行了比较研究。他们发现，其中一个因素——傲慢和欺骗的人际交往方式——在伊朗样本中诊断效力较弱，无法区分精神病患者和非精神病患者。这是精神病态特征的一个维度，与情感体验缺陷（如缺乏悔恨或内疚）以及冲动和不负责任的行为并列。库克的伊朗同事赛义德·瓦希德·沙里亚特博士（Dr. Seyed Vahid Shariat）向他解释说，这种差异可以归因于一种文化现象——taarof（塔罗夫），它是一种富有色彩的尊重表现。例如，当购物时，顾客请求价格时会听到标准化的回应：“这东西一文不值。”这句话表达的是卖方对顾客的尊重，而不是真的想免费赠送。顾客应重复请求价格并感谢卖方的礼貌。另一个例子是，人们在道别之前会邀请任何人到家中做客，这并非真正的邀请，而是一种尊重的表现。taarof 是一种文化上可接受的方式，在伊朗，人们并不认为它肤浅或虚伪，但 PCL-SV 量表中却将 taarof 归入表面人际关系风格，这显然是基于一种文化特定的精神病态概念的测试。

反社会人格的女性通常表现出更多的情绪不稳定、言语虐待、操纵行为以及家庭关系中的攻击性，而反社会人格的男性则更多表现出犯罪行为和工具性暴力。这些研究开始展示反社会人格行为如何反映一般行为所具有的性别社会化。具有反社会人格倾向的人会利用被他们所识别和理解的社会行为方式；女性则更有效地利用社会认可的行为模式来实现自己的利益。这些性别化的行为表达受到相似奖励的驱动，即对他人的控制和对自我的颂扬，但它们会根据人们在各种复杂方式中学习和被强化的社会角色而出现。

男性，犯罪疾病 - A male, criminal disease

像 PCL-R 这样的方法只会强化已有的流行文化观点，即可以通过影像识别反社会人格的大脑。这些观点隐含着一种假设，即存在一个阈值，将反社会人格者——这些冷酷无情的典型人物——与我们其他人区分开来。这种说法在精神病学诊断中并不陌生：我们试图将自己与异常现象区分开，同时强化“常态”。也许这种想法让我们产生了一种舒适的幻想，让我们逃避自己可能自私行为的倾向。但是我们需要问自己，我们的衡量标准和识别反社会人格的目标，是否更多是为了强化我们与他们之间的差异，从而维护现有的现状，而非真正帮助那些受影响的人。

（我擦，心理测量者）

这一点对于已经被定罪的人群来说尤为真实，也尤为阴险。黑人通常更容易被通过犯罪的角度来解释其心理痛苦。如今，美国拥有全球最高的监禁率。尽管黑人及拉丁裔人口仅占美国总人口的 29%，但在 2016 年，他们却占到了美国监狱人口的 57%。

（这样的不完善的系统，划出了成疾的必然空间）

从这一角度来看，精神变态有助于巩固一种危险的叙事。尽管它被定义为一种障碍，但其症状，如表面的魅力和操纵性，在文化表现的影响下，更有可能被解读为超能力；人们对其感到恐惧，而非同情。

（叙事加定义加科学，系统又全面的系统性加害（陷阱））

似乎存在一种抵制情绪，不愿将女性诊断为精神变态。我们之前看到的其他精神病标签，如 HPD 和 BPD，很大程度上源于对女性正常性的文化观念。在这些情况下，对行为进行性别化解读似乎压倒了人们对痛苦经历的理解。然而，精神变态仍然相对缺乏女性。

这些研究开始揭示出病态人格这一概念是多么脆弱，以及其背后充满了未经审视的假设。在没有充分考虑行为背景的情况下，它们的“意义”无法被清楚地理解。

病态人格的含义 - The meaning of psychopathy

现有的测量工具未能正确诊断女性，这显示出这些测试只是用于探索一个本身仍存在很大争议的概念的粗糙工具。性别和文化偏见的问题揭示了精神病学概念本身存在的缺陷。

（想到普渡的疼痛量表）

我们需要重新审视我们识别精神变态者的目标，因为这些目标限制了精神病学能为被诊断者、他们的社区以及整个社会所能提供的帮助。

释放病态人格 - Freeing psychopathy

将精神变态理解为一种更广泛现象的理解，首先对我们的女性精神变态理解有重要影响。如果正如关于女性精神变态的研究表明的那样，女性精神变态者‘使用更多微妙和关系性的方式来剥削和控制他人’，这是一种主要发生在家庭环境中的攻击形式，那么就有大量暴力和动荡正在未被识别和未得到支持。

忽视掩盖了一连串的缺失：研究不足、治疗质量低下以及无法支持女性及其社区应对病态人格相关症状的社会护理体系。当我们将注意力放在病态人格研究和实践中对监狱人群的狭隘关注时，这些缺陷就变得显而易见；在这一围栏的另一边，是另一种形式的社会忽视。

以家庭为中心的疗法特别有效，帮助儿童及其家庭应对。父母直接与临床医生合作，接受培训以理解和回应孩子在家中的症状和行为。这种方法比个体治疗或药物治疗更有效。虽然当然这种疗法并不为每个人所拥有，也不是所有家庭都能参与这些项目，但这也表明一个人的社区在支持改变方面有多么重要

整个社区都需要参与创造一个支持性的改变环境。

所有最有效的治疗方案都共享一种结构化、治疗性的支持、实用技能，以及有组织且有支持的社区结构。

因此，社会环境需要对个人的改变提供支持这一理念，也普遍体现在监狱中最创新的护理方案中。

有效支持处于社会风险“极端”端人群的项目成功，为精神病治疗整体提供了一种有趣的可能。同样，就像对待边缘型人格障碍一样，人们往往认为有心理健康问题的人本质上是危险的，甚至是有罪的，这种想法很容易掩盖所有预防性、基于社区的、不以控制为基础的治疗可能性。

（社区社群支持的重要性）

I spoke with the writer M. E. Thomas, perhaps one of the most well-known women with psychopathy, who wrote Confessions of a Sociopath, which was published in 2013, based on her blog, Sociopath World.

通过帮助，她们可以学会满足自己的个人需求，建立起更充实的关系，从而使所有涉及的人都受益。没有帮助，这种暴力将在社区中蔓延，正如以往一样，最严重的伤害发生在需求最迫切的地方。

将病态人格带回家 - Bringing psychopathy home

这呼应了那个已经熟悉的观念，即心理健康是通过我们在一个病态社会中茁壮成长的能力来衡量的。

提及虐待有助于理解“非犯罪”精神病对世界的影响。所有类型的虐待，通常针对女性，通常发生在家庭环境中，被认为比“真实”的暴力犯罪不那么严重。虐待属于家庭、女性化、被忽视的范畴，因此，精神病研究没有优先考虑这种伤害也就不足为奇了。

精神医学一直试图提炼出分类，找到明确的指标，以在医疗模型中捕捉那些被认为有反社会人格的人，但这更可能将他们引向监禁之路。我们需要创造更多的选择。我们通过优先考虑照护而非治愈，与人们及其社区合作，找出对他们有帮助的东西，从而支持他们持续的人际关系来实现这一点。

精神疾病让我们关注到我们所画的诸多界限，这些界限存在于理智与疯狂之间、人与非人之间、我们与他们之间。我们需要努力去审视那些将我们与我们之外的事物分隔开来的排他性逻辑。我们需要意识到并为我们所实施的歧视负责，以便我们能够作为一个社会做出选择，有信心我们所提供的关怀是为了受影响的人，而不是为了我们自身加固的观念。精神疾病对社区的影响，与科学本身不同，是不可否认的。我们不需要用科学来“解释”精神疾病，以提供社会支持给父母，或验证他们的主张——这些都是可以立即采取的高影响力措施。认真对待精神疾病意味着接受它无论是什么，都是我们社会世界的一部分。

6 生物学的梦境 - 6 The Biological Dream

精神分裂症，也许比任何其他精神疾病都更成为疯狂的象征。对于那些承受其症状的人来说，这种诊断在日常用语和流行文化中都伴随着一种精神混乱的形象，一种失调且完全混乱的人格。在历史上，它一直被归入反派、恶魔和邪恶精灵的范畴。即使在今天，它通常也被认为是一种完全、持续且不可逆转的精神病状态，所有意义的瓦解。这是社会边缘的一个地方，我们不再是自己，世界也不再是它本来的样子，一个深深威胁我们作为个体如何理解自己的核心的地方。

精神疾病定义，远非清晰地描述一种特定的生物学状况，反而开始与大众对这个词的理解相呼应——作为意义解体的遥远边界。

The psychiatric definition, far from offering clarity on a particular biological condition, begins to echo the popular understanding of the term – as a far horizon of disassembled meaning.

生物同情 - Biological compassion

在当今高度医学化的文化中，很容易忘记还有其他解释和对心理痛苦的支持方式是可能的。
生物评分 - The biological score

寻找精神痛苦的遗传预测因素忽略了一个“因素”，而实际上，环境才是任何对遗传信息进行有意义解读的先决条件。

“生物学永远无法解释一切，因为生物学大多是环境因素的结果。”

非生物死亡判决 - A non-biological death sentence

另一项瑞典研究也发现，难民的精神病发病率相对于其他移民群体特别高。这些结果表明压力和创伤在精神病发病过程中扮演了重要角色：难民和寻求庇护者已经在逃离战争、自然灾害或迫害。他们随后还要面对其他移民所经历的边缘化和歧视的困难，同时还面临更大的不安全感和被驱逐的恐惧。其

我们需要投入更多精力去理解造成人们精神病的社会动态，无论他们的基因如何。

我们如何理解所发生的事情的个体差异需要通过观察我们所生活的环境来理解，并且人类对其环境的反应是生存策略，而不是内在缺陷的症状。

事实上，没有证据表明生物变异，如基因或神经发育差异，可以解释少数群体中精神病高发的现象。相反，有大量证据表明环境触发因素、经历和社会背景相互作用并对身体产生影响，随着时间的推移增加了精神病风险。而且证据表明，精神病最常发生在人们生活的环境充满敌意的环境中。

不满中的希望 - The hope in discontent

从社会角度出发的研究，其成果比两世纪以来的生物学研究更具可行性。是时候我们认真对待这些研究人员的建议了。

he started two websites under that same provocative title that headed the eponymous newspaper article, ‘Schizophrenia Does Not Exist.’

药物可能在一段时间内缓解一些症状（尽管，如我们所见，经常是以对其他健康方面造成巨大长期代价为代价），但它们并不针对特定疾病的神经生物学，正如我们经常被灌输的那样。我们对这些药物力量的高估越多，作为社会就越是缺乏动力去探索其他可能更有益的治疗方法，或者去调查并解决持续导致人群中精神分裂症的广泛社会问题，或者去考虑那些暗示声音和幻象可能根本不是问题本身的支持方式。

问题，而非答案 - Questions, not answers

我们必须让人们拥有在自身精神和情感体验中寻找自身意义的完整权利。正是这种理解，让任何人都能与自身心理的变化和解，与它们建立新的关系，并治愈世界在他们身上造成的分裂。无论是否有精神病学，我们都需要找到新的模型来促进个体意义建构的过程，而不是强加（医学）定义；这是迄今为止唯一人道且有效的应对精神痛苦的回应。

7 个新前沿：致幻剂 - 7 New Frontiers: Psychedelics

精神分裂症长期以来一直是精神病学的一个替代答案。自从精神病学诞生了精神分裂症以来，它一直着迷于答案。这就是我们对这个职业的期望，因为这就是它声称要提供的。但答案的好坏取决于我们所问的问题。过去几个世纪里一直困扰着精神病学的问题是：“精神分裂症的生物学原因是什么？”而在我看来，现在更迫切、更重要的问题是：“精神病学如何支持那些经历精神病状态的人？”并且，进一步来说，精神病学如何支持那些处于精神痛苦中的人？当我们不优先考虑这些问题时，人们可能会开始寻找可能弊大于利的医疗治疗替代方案。

狭隘的观点 - The narrow view

这也是关于这些所谓的奇迹疗法在脱离其文化背景移植到其他地方时的有效性。Sabina 使用裸盖菇素是通过整夜吟唱的实践来进行的。她能有效治愈是因为人们参与了这一仪式，在他们的文化背景中，这一仪式是有意义的。仪式和背景是蘑菇治愈效果的重要维度，事实上是其治愈效果的推动因素。

如果没有合适的社交环境，合成的复制品是不起作用的。

研究人员还在不断研发新的非精神活性化合物，但它们与迷幻化合物相似，这样他们就能申请专利，然后声称他们能精确地知道、预测和控制这些化合物的效果——这与在医疗环境下之外使用的娱乐性毒品不同。这就使我们陷入了与制药行业常见的那种荒谬的境地，即没有临床经验的药物制造商，脱离了这些药物实际使用背景的环境，却大肆声称他们产品的疗效和安全性。通过提供所谓严格控制、合法的替代品，他们利用“心态”和“环境”等术语来应对他们无法控制或解释的效果，声称这些古老的物质，使它们合法并以高价提供给一小部分人。

迷幻的视觉体验 - Psychedelic visions

我与 Intentional Peer Support（IPS）的创始人和现任组织者进行了交谈，这是一个倡导平等、互惠关系，以替代传统医患等级关系的组织。团队告诉我他们的工作对医院医务人员产生了影响，在许多情况下，他们注意到临床医生如何看待自己角色发生了巨大的变化。这种变化不仅限于更深入地理解强制手段对病人的伤害。临床医生对与正在受苦的人建立联系的重要性有了新的认识和理解。最初专注于做出诊断和开处方，但经过培训后，据 IPS 的英国联合主任 Lisa Archibald 说，人们“真正花时间去了解这个人，去关心他们的经历。”随着这种认识，Archibald 表示，他们开始欣赏使用这些服务的人的观点和建议。但培训也帮助临床医生想象自己承担新的责任；不只是作为专家，也是作为有自己经历的人。在与精神病人建立关系时，他们的个人生活不再是需要隐藏的东西。他们对生活困难的经历现在成为了一种重要的资产，一种工作资格，因为他们现在意识到这项工作核心在于建立关系。

一个不同的治疗故事 - A different healing story

一次迷幻体验可以给人一个机会来挑战自我认知的界限，培养一种根植于与自身和周围世界强烈联系的自信，让他们相信自己能够生存下来。

这种化学化合物可能促进这种体验，但它只是整个过程中的一个工具，整个过程的核心是面对生活未知时的人类自主性。

迷幻的力量 - Psychedelic power

但实际上，当前的科学迷幻剂——作为一种昂贵的前沿治疗方式——只是为一小部分已经拥有私人医疗保险的人提供了另一种治疗选择（除了许多其他现有的选择）。

8 神经多样性作为护理模式 - 8 Neurodiversity as a Model for Care

我们反复提出了一个问题：什么样的语言能更准确地反映心理困扰的经历和（社会）成因，这种语言既能传达个人的需求，又能用于获取和设计支持。

社会差异 - Social differences

自闭症男孩和女孩之间的许多差异，与一般男孩和女孩之间的差异惊人地一致。例如，自闭症女孩通常比男孩更健谈、更少破坏性行为，对车辆的兴趣也更低。这同样适用于更广泛的女孩和男孩群体，因此难以将自闭症中的性别差异与一般性别差异区分开来。考虑到本书中我们一直讨论的性别化压力，自闭症人士与任何人一样受到相同的社会化和社交压力的影响，这并非巧合，而是常识性的推理。这些发现仅仅提醒我们，无论工具多么先进，我们都无法在科学真空中理解精神差异，而需要再次转向社会世界，以理解人们的经历的意义。

当她们步入青春期，自闭症女孩会难以应对复杂的社会关系规则。许多女孩学会模仿同伴，复制她们的行为举止以融入人群，但这以牺牲她们内心自我为代价。

然而，成为女性至少需要不同的技能来建立联系和友谊，以及在世界中感到安全和赋权。科学家和服务提供者很少承认成为自闭症女性带来的额外挑战，因此自闭症女性的问题日益增多。从童年开始，抑郁症、焦虑症和饮食失调在自闭症女孩和女性中比自闭症男孩和男性更为常见。

一次对英国国家医疗服务体系中咨询型法医临床心理学家 Caroline Logan 的采访让我了解到误诊自闭症最极端的后果。她告诉我，自闭症患者经常被错误地诊断为反社会人格障碍，因为共情缺陷是这两种疾病的核心症状。在自闭症谱系障碍中，有时会出现反社会行为，这可能是由于对社交情境的错误评估，或者可能是由于在社交环境中遇到的困难导致的挫败感和愤怒。当然，在反社会人格障碍中，反社会行为通常涉及对他人的不敏感操控和剥削。鉴于诊断女性反社会人格障碍的困难，这种状况真是模糊不清，不管怎样，我们不得不怀疑，有多少女性的不符合常规的经历被惩罚，而不是被理解。无论误诊发生在哪个方向，其代价都是灾难性的，对女性自身来说尤其如此，比如她可能面临惩罚性的治疗、被强制住院，甚至监禁，如果她的社交困惑导致了暴力行为，而不是得到关于自己和周围人的理解帮助。

生物学希望的回归 - The biological hope returns

一个关键点被完全忽略了：自闭症者可能根本不需要被治愈。

一篇未发表的观察结果被新闻文章引用，即对于自闭症女孩而言，社交大脑——那些管理面部处理、情绪处理和追踪他人注意力等任务的相互连接的大脑区域——似乎与前额叶皮层（一个通常参与推理和规划的大脑区域，以消耗大量能量著称）进行交流。可能自闭症女性会保持她们的社交大脑活跃，但通过前额叶皮层进行调节——换句话说，她们将社交互动理性化，而这对其他女性来说可能是一种直觉。

谁的治愈？ - Whose cure?

在所有对自闭症女性更高可见度的热情之下，这种可见度是否真正转化为更好的支持？就像目前用精神药物或迷幻药治疗的所有病症一样，我们需要问，这种可见度是否真正转化为更好的支持，还是仅仅让财务支持者和制药公司获利。

是谁觉得这种偏离常态的情况是有问题的？是自闭症者自己，还是他们周围的人？目前为自闭症者提供的大部分“支持”都是基于这样一个前提：他们的非常规行为需要被调整到正常范围内。当然，学习某些社交技巧可能有助于自闭症者融入社会环境，并减轻一些因社交孤立带来的困扰，但这不太可能满足他们的需求和特别兴趣，因为这并没有支持他们与他人以及周围世界建立有意义的关系方式。同样，这也很可能无法认识到他们与他人和世界不同关系方式所带来的快乐。这种“治愈”真正服务于谁呢？而医学模型中的自闭症是否只是将治愈等同于顺从呢？

1993 年由自闭症权利活动家吉姆·辛克莱（Jim Sinclair）撰写的论文《不要为我们哀悼》，起源于自我倡导运动，被认为是在线自闭症社区和文化的一个奠基性文件。它成为了一个重要参照点，为“自闭症悲剧模式”提供了一个对立叙述。在其中，辛克莱为自闭症社区提供了一篇宣言，直接面向父母，并与普遍存在的“为他们期望的正常孩子而哀悼”的叙述进行了对话，这种叙述在由主要慈善机构出版的典型父母读物中依然被当作一种预期的调整阶段来讨论。相反，它要求父母和专业人士尊重并接纳自闭症人士本来的样子。辛克莱承认他们孩子与众不同给父母带来的挑战，但他邀请他们去探索接受与好奇所能带来的可能性：“坚持你期望的正常事物，你将收获挫败、失望、怨恨，也许甚至愤怒和憎恨。以尊重的态度、没有偏见，以开放的心态去学习新事物，你将发现一个你从未想象过的世界。” 三十年之后，许多精神科医生仍未重视这一重要指导。

The 1993 essay Don’t Mourn for Us,27 written by the autism rights-activist Jim Sinclair, emerged from the self-advocacy movement, and is considered to be a founding document of the online autism community and culture.

（制造疾病）

家长们的斗争和他们的重要工作不应被轻视，但这一倡导历史中那种令人不安的沉默仍然让我们所有人都感到不适：自闭症人士自身的缺席。

一种不同的科学 - A different science

米兹·沃尔茨博士是一位残疾研究学者，她从事自闭症研究已有三十多年，最初作为家长倡导者，后来在美国、英国，现在在荷兰从事研究工作。她参与并观察了这期间学术和活动领域的语气和焦点变化。当我们交谈时，我最深的感受是她的仁慈洞察力。她告诉我，至少在一段时间里，她觉得事情正朝着正确的方向发展。但她说，令人惋惜的是，“美国投入生物医学系统的数百万美元改变了这一切。” 2006 年的这笔投资重新激发了对自闭症的生物医学研究，再次反映了自闭症是一种“治疗”或“治愈”的状况这一观念。

沃尔茨进一步解释道：“我们不会假设智力障碍是需要改变的——我们假设需要的是教育和照顾，但不会试图改变障碍本身。” 用她的话来说，自闭症“被重新病理化”了。”这种影响通过制药和基因数据公司的资金流动传播到了欧洲和亚洲，使研究人员和倡导者取得的许多进展被抵消了。

产前检测的希望依然存在。不管这些检测的伦理规范最终会怎样（如果有的话），产前检测的意图是终止疑似自闭症（因而不受欢迎）的儿童。这是一种现代形式的优生学。

神经多样性观点提出了另一种精神病学家与患者之间的关系。由于专家主导的范式，女性和女孩被排除在自闭症研究和支持之外；精神病学家根据自己的假设提出问题，以产生关于人的科学知识。对自闭症女性和女孩最有帮助的支持在于理解她们的世界，与她们进行交流；在于研究和珍视个体的经历，而不是强加一种标准。从这一点来看，整个精神病学领域都应有新的原则；也许不如神经科学那样有利可图，但更有帮助。

我采访了贝基·乔特（Becky Choat），她是苏格兰慈善机构 SWAN 的项目负责人，该机构为自闭症女性和非二元性别者提供服务和同伴支持。

I spoke with Becky Choat, a project lead at the Scottish charity SWAN, which provides services and peer-support for autistic women and non-binary people.

这个组织的成立源于其创始人、OBE 荣誉获得者卡特里娜·斯图尔特博士（Dr Catriona Stewart）在其博士论文和后续研究中提出的问题：“我们能在哪儿做真实的自己？”这是一个与“自闭症的成因是什么”或“我们如何‘治愈’它”完全不同的问题。机构名称中的“天鹅”隐喻反映了众多自闭症女性的经历，她们学会了隐藏自己的自闭症特征以满足社会的期望，从而融入神经典型的世界。表面上，这些女性“似乎轻松地在生活的表面滑行，而在水下拼命划动，只是为了保持浮在水面上。”

该慈善机构认识到，女性并不存在与男性不同的自闭症形式，但她们会面临独特的社会压力，这对自闭症患者来说会带来独特的挑战，需要不同的资源和支持。这并不是尖端科学，而实际上是显而易见的。我们不需要解释自闭症，不需要科学突破或神奇产品；我们只需要认真对待人们的需求并作出相应的回应。我们通过远离以缺陷为中心的研究，转向对自闭症者自身有用的研究，为研究孤儿提供一个家。

结论：另一面 - Conclusion: The Other Side

‘如果一株植物枯萎了，我们不会诊断它患有“枯萎植物综合征”——我们会改变它的生存条件。’
Dr Sanah Ahsan

‘If a plant were wilting we wouldn’t diagnose it with “wilting-plant-syndrome” – we would change its conditions.’

整本书中，我们反复遇到了仅依赖医学方法来应对精神痛苦的局限性。我们看到了诊断是如何建立在前后矛盾的研究之上的，这些研究极大地夸大了这些概念的科学确定性，尤其是它们作为大脑和基因中的疾病的存在。我们也看到了那些权威手册的科学客观性，特别是 DSM，如何掩盖了诊断概念中编码的历史和当前偏见，以一种既持续歧视又巩固了基于假设而非不断增长的科学见解的知识基础的方式。我们看到了这些标签在许多情况下如何助长社会对人类经历的大规模污名化，使人们孤立，甚至对许多人来说加剧了他们的痛苦，尽管有些人发现标签带来了清晰和确认。我们看到了心理健康医学观是如何将精神障碍脱离其社会环境，从而隐藏了与这些可能产生的任何生物效应不可分割的精神痛苦的政治原因，并且也包含了一系列存在于个体之外的社会和政治解决方案来解决精神痛苦。我们看到了当前医学观所赋予的金融和政治权力如何导致了政府和行业向人们推广可疑的解决方案。我们看到了文化谦逊的缺乏如何使得许多精神医学实践变得压迫性。

正是由于这个原因，目前还不清楚为什么医学观点应该继续占据我们心理健康体系的中心地位。至少不是以它目前的形态。

For that reason, it isn’t clear why a medical view should continue to sit at the centre of our mental healthcare system. At least not in its current form.

一种关于精神困扰的多因素叙事带来了不同的护理方式。即使我们称之为抑郁的低落情绪或称之为精神病的幻觉的最有效疗法，也不会给一个人带来安全感、资源、对生活经历影响的认知以及持续的联系，而这些都是从心理健康危机中恢复所需要的各种因素。而“各种因素”是关键。如果我们承认精神痛苦并非发生在真空中，那么我们还需要考虑个人情况和需求的特殊性。这意味着我们不能依赖千篇一律的解决方案。幸运的是，人们通常对自己需要什么样的帮助有相当清楚的认识。正如我们在迷幻药物案例中所看到的，人们在治愈过程中发现一系列仪式都有帮助；主要决定因素在于他们自己选择了这个仪式。从这一观点来看，精神医疗保健需要少一些施治，多一些促进选择。这也意味着，一个人首先要做的选择，就是他们是否真的需要“恢复”什么。也许他们不需要治疗计划，也许他们只是希望在一些困难时期得到一些支持。也许他们不想改变，只想应对。也许他们想要的只是处方；所有这些都需要成为可能。精神障碍长期以来是一种歧视机制，它定义了强加于人的规范，而不是支持人们建立适合自己的生活。

简而言之，这个新体系是关于培育环境，而不是治疗病人。如果我们想建立能够认真应对确证的心理健康社会决定因素的心理医疗保健体系，我们需要基于一个非医疗的问题。不是“我们如何治疗病人？”而是：“我们如何培育让人们能够过上自己独特、充实的生活的环境？”我们需要回到 SWAN 的凯特里娜·斯图尔特博士为自闭症女性提出的问题：“我们能在哪里成为真实的自己？”

范·奥斯在与我谈论荷兰试验时告诉我：“证据表明，如果你给人们一个有意义的改变仪式，无论它是什么。只要它与他们的世界观和他们的状况相兼容，他们就会参与其中并得到改善。”

荷兰的心理医疗保健试验体现了这一原则。范·奥斯明确告诉我：“我们预计将提供大量根据个人需求的不同团体疗法；所以如果你说，‘我现在感到沮丧，我想做冥想，’那么我们就把你转介到一个冥想团体。如果你说，‘我受到了创伤，我想进行创伤关注型团体方法，’你可以这样做，你可以参加 EMDR 团体。如果你说，‘我想通过萨满仪式来帮助我的精神痛苦，’那么我们有资质的人可以做这件事。”

（团体不是为了疗愈存在的，团体本身就是支持系统，对应人们的内心需求。）

我同意我们需要确保人们获得所需的支持。但所有精神科诊断都与精神体验过度医学化的问题有关。改革我们的心理健康系统，使其成为多模式的，而不仅仅是医疗的，最终将减轻一个过度紧张的医疗系统的压力，这个系统永远无法满足当前被不恰当地通过相同服务渠道汇集的多样化需求。

（投资也一样，不仅是金融化，还应有服务，支持，交流，知识共享，多种模式。）

要实现这种个性化的心理健康护理方式，需要进一步推动多方面的转变。从实际操作层面来看，这依赖于合适的基建，而基建将建立在新型关系的基础上。精神科医生必须与当前分散的各种服务机构合作，确保人们不会在体系中掉队。精神科医生可以在这个护理生态系统中发挥领导协调作用。有人建议，他们可能需要更多地扮演公共卫生实践者的角色，而不是医学专科医师。他们将需要擅长建立联盟，并与来自不同专业的同事以及医疗领域之外的其他领域（如社会护理、福利、教育或司法领域）的同事合作。

（人的聚集本身就是一种疗愈的可能。）

在一个非医疗化的体系中，精神科医生的角色不会减少，而是会扩展，超越诊断和开处方。他们仍然可以处理药物问题，但需要明确指出，治疗一个人的生物学状况只是解决一个更广泛问题的相对浅层方式，而这个问题可能超出了他们的身体甚至个体本身。

而更多地关注如何帮助人们理解他们的经历，以便塑造他们自己的支持。他们选择的词语将服务于他们正试图与那些过去被称为病人的人建立的支持关系。新的精神病学将是高级关系构建的实践。不是新药物或脑扫描的前沿科学，而是精心构建的、支持性的护理联盟网络。

认识到导致精神痛苦的社交因素意味着将精神健康视为不仅是公共卫生问题，更是社会正义问题。政府需要推行旨在实现公平生活质量的价值观。没有基本权利，精神健康就毫无意义。

注释 - Notes

Sanah Ahsan, ‘I’m a psychologist – and I believe we’ve been told devastating lies about mental health’ Guardian (6 Sep 2022).

Sanah Ahsan，《我是一名心理学家——我相信我们被告知的心理健康信息是毁灭性的谎言》，The Guardian（2022 年 9 月 6 日）。

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